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星期天,2018年8月12日

严重脑损伤的人很难进行可靠的诊断,恢复得并不罕见,而且往往比我们想象的要清醒得多。具体地说:

十分之四被认为是无意识的人实际上是有意识的

五分之一因外伤而严重脑损伤的人将康复到可以在没有帮助的情况下生活和照顾自己的程度

T他认为应该放弃静脉血栓栓塞,应该给受影响的病人止痛

这些都是 惊人的结论美国的新做法 指导方针本周早些时候发布的《长期意识障碍管理指南》(PDOC)。

该指导方针与英国密切相关,2018年7月30日,英国最高法院做出了一个里程碑式的决定,如果医生和病人家属都认为食物和液体符合病人的“最佳利益”,那么就可以从PDOC患者身上提取食物和液体。bepaly手机投注

德里克·韦德教授认为,牛津大学(Oxford)的神经康复咨询师就有可能 多达2.4万名患者仅在英格兰的NHS中无论是永久性植物人状态(PVS)还是最低意识状态(MCS),大部分在养老院。

患有pv的人是清醒的,睁着眼睛,但不要表现出表明他们意识到了自己或周围环境的行为。MCS患者表现出明显的自我或环境意识,但通常,这些行为可能不明显,也可能不经常发生。这些迹象包括用眼睛跟踪别人或按照指示张嘴,但这些行为往往是微妙和不一致的。

一个 指引摘要,连同附页 文献综述它的基础是,于2018年8月8日在线发表在《医学杂志》上 神经学.的一篇 新闻稿总结要点。

新准则更新了前面的准则 1994年AAN实践参数持续性植物人状态的研究 2002年病例定义对于最小意识状态(MCS),其中一些建议“可能不再适用” 根据第一作者Joseph Giacino。

该指南具有重要的权威性,因为它是由美国神经学会(AAN)发布的,世界上最大的神经学家和神经科学专业人士协会,拥有34000多名会员。

专家们仔细审查了所有关于诊断的现有科学研究,预测健康结果并照顾意识障碍患者,重点关注那些持续28天或更长时间的意识障碍患者的证据。

PDOC患者多为头部受伤的年轻人或大脑缺氧的老年人(大脑缺氧,例如在心脏骤停期间)。

意识评估错误

神经学家阿德里安·欧文的研究通过他在《进入灰色地带》一书中的非凡证词证明,综述了 在这里由克里斯·威尔默特一些PVS和MCS患者的意识远远超出我们的想象。

该方针的指引下,根据最新的研究,声明说,大约十分之四被认为是无意识的人实际上是有意识的。这40%的误诊率是因为潜在的损伤可以掩盖意识,吉亚奎洛认为,并可能导致不适当的护理决定以及不良的健康结果。

“不准确的诊断会导致不恰当的护理决定和糟糕的健康状况。”

误诊可能导致过早或不当的治疗退出,未推荐有益的康复治疗和较差的结果。这就是为什么早期准确的诊断如此重要。他说。

因此,必须由真正的专家对这些患者进行评估。

指导,“脑损伤后长期存在意识障碍的人,需要由诊断和治疗这些障碍的专家提供持续的专业医疗服务。”

问题诊断

为了得到正确的诊断,一位接受过意识障碍管理专业培训的临床医生,如神经科医生或脑损伤康复专家,应该做一个仔细的评估。这应该在恢复初期重复几次,尤其是在大脑受伤后的头三个月。

准则对此作了如下的详述(见下文) 在这里,以供参考):

“PDOC患者所经历的身体和认知障碍的范围使得诊断的准确性变得复杂,也使得区分有意识的行为和随机的、没有目的的行为变得困难。”

解释不一致的行为或简单的运动反应尤其具有挑战性。对命令的唤醒和反应的波动进一步混淆了临床评估的可靠性。

潜在的中央和周围损伤,如失语,神经肌肉异常,感觉缺陷也可以掩盖意识意识。

临床医生对非标准化程序的依赖,即使是由经验丰富的临床医生进行检查,导致诊断错误,一直徘徊在40%左右。

诊断错误还包括对植物人状态和最低意识状态(MCS)的闭锁综合征(一种保留全意识的状态)误诊。

但问题不只是诊断。预测也可能被广泛误解。

预测结果的困难

对于长期存在意识障碍的人来说,结果有很大的不同。有些人可能永远处于无意识状态。许多人会有严重的残疾,需要日常活动的帮助。其他人最终将能够独立工作,一些人将能够重返工作岗位。

根据指导方针,大约五分之一因外伤而严重脑损伤的人将康复到能够在没有帮助的情况下在家生活和照顾自己的程度。那些因外伤而脑损伤的人比那些因其他原因脑损伤的人有更好的康复机会。

治疗呢?

治疗确实存在

很少有针对意识障碍的治疗方法被仔细研究过。然而,适度的证据表明,当药物金刚烷胺在脑外伤后1到4个月内使用时,可以加快意识障碍患者的康复。

由于大脑冷却技术的发展,一些急性脑损伤的治疗也取得了进展,颅内压监测与神经外科。

评论新指引,一个 编辑神经学,同意放弃静脉血栓栓塞这一术语,并对受影响的患者给予疼痛缓解。

作者Joseph Fins和James Bernat,在他们题为《道德》的评论中,缓和,以及《意识障碍》中的政策考虑,pv应该被重新命名为 “慢性植物人状态的报告增加了后期改善的频率”。

他们还提倡“将常规的普遍疼痛预防措施作为这些患者的神经姑息治疗的一个重要组成部分,考虑到潜在意识的风险”,并“为该指南的作者在为经常被忽视的脑损伤患者群体服务方面的杰出学术典范而喝彩”。

结论

新指引的公布,对英国最高法院上周的裁决提出了进一步的质疑,毫无疑问,这将导致进一步的批评。

我以前曾说过,医生不应该在任何情况下让没有死亡的脑损伤患者因bepaly手机投注饥饿和脱水而死亡。事实上,大量的病人被误诊了,感觉疼痛和以后的恢复只会使情况更加严重。

这种情况是安德鲁·弗格森在1993年预测到的,原中国妇联秘书长,当他争论希尔斯堡惨案受害者托尼•布兰德(Tony Bland,见上图)一案中的上议院议员所做的决定时 三个关键错误假设食物和液体是治疗,而不是基本的护理;死亡符合某些人的“最大利益”;当食物和液体被提取出来,明显的意图是将饥饿和脱水致死时,这就不是安乐死。安德鲁的 整篇文章,‘Should tube feeding be withdrawn in PVS?' is well worthy of further study by all with an interest in this area.

新的指导方针,由美国神经学会发布,由美国康复医学大会和国家残疾研究所联合出版,独立生活,康复研究得到了美国物理医学与康复学会的认可,美国外科学会创伤与儿童神经学会委员会。

我想知道我们自己的英国医疗机构(尤其是英国医学协会和英国皇家医师学院)将如何应对。鉴于他们支持最高法院的决定,他们当然应该征求意见。

周四,2017年12月28日

医生是否应该从bepaly手机投注没有马上死亡的严重脑损伤患者身上提取食物和液体?如果是这样,在什么情况下?

由于保护法院最近作出的决定,这些问题的答案发生了巨大的变化。该决定定于2018年1月29日向最高法院提出上诉。

的情况下 托尼·布兰德1993年(世卫组织在希尔斯堡体育场灾难中受伤后处于永久植物人状态)确定,临床辅助营养和水合作用(CANH)是一种在某些情况下可撤消的医疗治疗形式。

在这种情况下,也有人认为,在英格兰和威尔士,在所有这类案件中,均须事先取得法院批准,方可撤销司法常务委员会的决定。这也适用于处于最低意识状态(MCS)的患者。

一个 植物人状态当一个人醒着但没有表现出意识的迹象;他们可能会睁开眼睛,定期醒来和入睡,有基本的反射;他们也能在没有帮助的情况下调节自己的心跳和呼吸。

植物人没有任何有意义的反应,例如用眼睛跟踪物体或对声音作出反应;他们也没有表现出任何情绪体验的迹象。

永久如果这些特征因非创伤性脑损伤持续6个月以上,则诊断为营养状态(PVS),或12个月以上,如因脑外伤所致。如果一个人被诊断患有pv,经济复苏极不可能,但并非不可能。

相比之下,有人在一个 最小意识状态(MCS)表现出清晰但极少或不一致的意识,并且可能有它们可以交流或响应命令的时期,比如在被要求移动手指的时候。

德里克·韦德教授是美国在这一领域的主要专家之一,牛津大学神经康复咨询师。他 估计在英国国民健康保险制度中可能有多达24000名病人处于永久植物人状态,或最小意识。

PVS和MCS患者脑损伤严重,但并不会马上死亡,如果得到良好的护理,他们可以活很多年。但是如果CANH被撤销,然后他们会在两三个星期内死于脱水和饥饿。

这种情况下,bepaly手机投注医生可以扣留食物和液体——如果他们认为没有改善的可能性,如果家人同意的话。但要做到这一点,他们需要等待- 6个月的情况下,脑损伤造成的疾病或一年的情况下,创伤性损伤(见诊断指南 在这里)。

然后病人需要由一个专家小组进行评估,在被诊断为pv或MCS之前。然后,程序是向保护法庭申请许可,取出它们的喂食管。

应用程序是由本地临床调试组(20)和通常成本约£50000。在20多年的时间里,只有大约100起这样的申请。

两个最近的法律判断,没有要求治疗临床医生寻求法院的事先批准撤销CANH在pv患者或MCS现有专业临床治疗团队和指导之后,那些接近病人都在协议,它不是在病人的最佳利益继续这样的待遇。

正式律师正在最高法院对这两项判决中的第二项进行抗辩。

第一个例而言,一名患有亨廷顿舞蹈症20年的妇女现在在MCS。有人认为,不继续接受临床辅助营养和水合作用(CANH)最符合M的利益,结果她就会死。

M的家人支持这个应用,她的医生,以及外部专家的第二意见。在6月22日举行的公开听证会上,彼得·杰克逊法官下令,给出简短的理由,保留更充分的判断。7月24日,CANH从M中退出,然后接受姑息治疗,8月4日,她去世了。她去世时50岁。

在他的 富勒的判断关于9月20日的案件,哪一个被媒体广泛报道(见 《卫报》电报),杰克逊法官表示,今后不应要求法官对类似案件作出裁决——即亲属和医生意见一致,并遵循医疗指导原则。bepaly手机投注

第二宗个案涉及一名52岁男子(Y),2017年6月结婚,有两个成年子女,冠心病导致的心肌梗死(心脏病发作)后心脏骤停。在十多分钟的时间里,他都无法苏醒过来,导致严重的脑缺氧并造成广泛的脑损伤(见 《卫报》, (£)和 完整的判断(£))。

Y先生自心脏骤停以来,一直有长期的意识障碍,今年7月,被收留到一个地区超急性康复单位由索赔人NHS信托控制。

两名在神经康复领域拥有丰富资历和经验的医学专家一致认为,Y先生的反应能力非常低,他没有意识到自我和环境,他再次苏醒过来是极不可能的。

临床小组和Y先生的家人,包括他的妻子,Y,夫人同意撤回临床辅助营养和水合作用(CANH)最符合他的利益,结果,他将在两到三周内死去。

NHS信托寻求一项声明,没有强制要求要求法院同意CANH的退出,法院维持原判。然而,法定代表律师已就该决定提出上诉,如上所述,最高法院的听证会预计将于1月29日举行。

我被要求在9月20日第一次听证会上作出评论 我的话后来被 生活网站新闻.

我说法院的判决开了一个危险的先例,应该上诉。将这些决定从保护法院移走,就消除了一个重要的立法审查和问责层,并有效地削弱了法律。

这将使严重脑损伤的病人更有可能饿死或脱水而死,这符合他们的最佳利益,而这些决定将更受那些在这一行动过程中具有意识形态或经济既得利益的人的影响。

我认为关键的问题是在法律和道德上区分对与错在生命结束时的决定是:

1.   What is the intention of this particular action or omission?

2.   We can say a treatment is futile (ie burden outweighs benefit measured in terms of cure/relief) but not that a life is futile

在我看来,最近作出的这些决定的目的是结束一个人的生命,因为他的生命被认为是徒劳的,他并没有马上死亡。这的确是一个非常危险的先例。

此外,PVS和MCS的诊断和预后仍存在明显的不确定性。自从平淡无奇的案件以来,这些增加而不是减少,这就是为什么法院继续支持在这种案件中停止维持生命的营养和水合作用是必要的。好心的人-亲戚,护理人员和临床医生——经常在诊断/预后上犯错误,他们之间关于退出CANH的协议并不是充分的保护。

生活网站新闻 指出虽然饥饿和脱水会加速死亡,这不是一个无痛的过程。在2006年,英国安乐死积极分子 她放弃了自己自愿选择的尝试19天后饿死,说这太痛苦了。“我不希望在我最大的敌人身上经历这样的事情,”凯利·泰勒说。

目前,由于目前的政策是让法院参与所有这类案件,我们看到的病例非常少(如上所述,20多年来少于100例)。但是如果法院被从等式中移除,这很可能导致案件的大规模升级,考虑到英国有多少人患有pv或MCS。

bepaly手机投注医生们已经在朝着这个方向努力了 最近的文章医学伦理学杂志说。此外,根据最近法院的这些判决, 新的临时指导对于英格兰和威尔士的卫生专业人员,皇家医师学院(RCP)和普通医学委员会(GMC)。他们 计划发布明确的2018年5月的指导方针将使这一新方向正式生效。

不过,他们在临时指导意见中指出,“如果最高法院考虑与这些问题有关的案件,可能需要修改”。

现在正在发生这种情况,我们怀着极大的兴趣等待着听证会。